Wenn das Gesundheitssystem kränkelt

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Ulrike Famira-Mühlberger ist Ökonomin und stellvertretende Leiterin am Wirtschaftsforschungsinstitut WIFO.

Dieser Beitrag basiert auf:

Pitlik, H., Bittschi, B., Famira-Mühlberger, U. & Zerobin, M. (2026): Struktur-und Schnittstellenprobleme im österreichischen Gesundheitssystem. WIFO-Studie.

www.wifo.ac.at/publication/439670/

 

Österreichs hohe Gesundheitsausgaben und geteilte Zuständigkeiten erschweren eine effiziente Versorgung. Primärversorgungseinheiten bieten Chancen, Spitäler zu entlasten und die wohnortnahe medizinische Betreuung zu verbessern. © Getty Images / zur Verfügung gestellt von Bohmann Verlag

Österreich gibt im internationalen Vergleich viel für Gesundheit aus. Gleichzeitig erschweren geteilte Zuständigkeiten zwischen Bund, Ländern, Sozialversicherung und Gemeinden eine effiziente Steuerung der Versorgung. Eine aktuelle WIFO-Studie zeigt, dass insbesondere an der Schnittstelle zwischen niedergelassenem Bereich und Spitälern Reformpotenzial besteht. Für Städte und Gemeinden ist das in mehrfacher Hinsicht relevant: Sie tragen zur Finanzierung des Systems bei, sind unmittelbar mit regionalen Versorgungslücken konfrontiert, haben aber nur begrenzte Möglichkeiten, die Versorgungsstrukturen selbst zu steuern.

Das österreichische Gesundheitssystem ist leistungsfähig, aber teuer. Die staatli-chen Gesundheitsausgaben beliefen sich 2024 auf 46,8 Mrd. Euro oder 9,5 % des BIP. Der Anteil der Gesundheitsausgaben an den gesamten Staatsausgaben ist seit 1995 von 12 % auf 17,2 % gestiegen. Im europäischen Vergleich weist Österreich damit eine besonders hohe öffentliche Ausgabenquote auf.

Vor dem Hintergrund knapper öffentlicher Budgets rückt deshalb die Frage in den Mittelpunkt, ob die vorhandenen Mittel effizient eingesetzt werden. Eine neue WIFO-Studie zu den „Struktur-und Schnittstellenproblemen im österreichischen Gesundheitssystem“ kommt zu dem Ergebnis, dass ein wesentlicher Teil der Probleme in der Organisation des Systems liegt. Planung, Finanzierung und Leistungserbringung verteilen sich auf Bund, Länder, Sozialversicherung und Gemeinden sowie weitere Akteure. Das führt dazu, dass Entscheidungen und ihre finanziellen Konsequenzen häufig nicht auf derselben Ebene liegen.

Gemeinden finanzieren mit, können aber nur begrenzt steuern

Für Gemeinden ist dieses Auseinanderfallen von Finanzierung und Steuerung besonders relevant. Ihre unmittelbare Rolle in der Spitalsplanung ist zwar seit den Reformen der 1990er-Jahre kleiner geworden. Sie beteiligen sich aber weiterhin über den Finanzausgleich und in einzelnen Bundesländern über Umlagen an der Finanzierung der Krankenanstalten; teilweise sind Gemeinden auch selbst Eigentümer oder Betreiber von Spitälern.

Das Ausmaß der finanziellen Verflechtung ist beträchtlich. 2024 flossen aus dem Gemeindesektor rund 1,7 Mrd. Euro an die Länder, während in umgekehrter Richtung rund 0,8 Mrd. Euro von den Ländern an die Gemeindeebene transferiert wurden. Bei diesen Angaben ist allerdings zu beachten, dass Wien dem Gemeindesektor zugerechnet wird und die Zahlen daher nicht mit der Belastung der übrigen österreichischen Gemeinden gleichgesetzt werden können.

Das grundsätzliche Problem bleibt dennoch bestehen: Gemeinden tragen finanzielle Lasten mit, verfügen aber über vergleichsweise geringe Möglichkeiten, wesentliche Kostenfaktoren des Gesundheitssystems zu beeinflussen. Sie können weder die Zahl der Kassenstellen bestimmen noch Patientenströme zwischen niedergelassenem Bereich, Spitalsambulanz und stationärer Versorgung steuern.

Gerade dieses Auseinanderfallen von Entscheidung, Finanzierung und Verantwortung identifiziert die Studie als ein Strukturproblem des österreichischen Systems.

Wohnortnahe Versorgung

Für Bürger:innen stellt sich das Gesundheitssystem allerdings nicht in institutionellen Zuständigkeiten dar. Entscheidend ist, ob in der eigenen Gemeinde oder Region zeitnah eine Hausärztin, ein Hausarzt oder eine fachärztliche Versorgung erreichbar ist.

Die Studie zeigt hier erhebliche regionale Unterschiede. Ärztliche Versorgung ist deutlich in urbanen Räumen konzentriert. Während sich die Bundesländer außerhalb Wiens im Durchschnitt nicht dramatisch unterscheiden, treten auf Ebene der Bezirke beträchtliche Differenzen auf.

Diese Unterschiede haben potenziell auch Auswirkungen auf die Spitäler. Fehlen niedergelassene Angebote oder sind Termine schwer verfügbar, können Spitalsambulanzen zum Auffangbecken werden. Österreich verfügt gleichzeitig über kein flächendeckendes verbindliches Gatekeeping: Patient:innen können weitgehend selbst entscheiden, an welcher Stelle sie in das System eintreten. Die Folge kann sein, dass Leistungen in einem aufwendigeren und teureren Setting erbracht werden, obwohl eine Versorgung im niedergelassenen Bereich ausreichend wäre.

Die einfache Schlussfolgerung „mehr Ärzt:innen bedeuten automatisch weniger Krankenhausaufenthalte“ lässt sich aus den Daten allerdings nicht ableiten. Die empirischen Ergebnisse zeigen vielmehr, dass kurzfristige Änderungen der regionalen Ärztedichte meist keine robusten Effekte auf vermeidbare Krankenhausaufenthalte haben. Dauerhaft gute hausärztliche Versorgungsstrukturen sind hingegen bei akuten Erkrankungen mit geringerer stationärer Inanspruchnahme verbunden.

Primärversorgungseinheiten wirken

Besonders aufschlussreich sind daher die Ergebnisse zu Primärversorgungseinheiten (PVE). Anders als bei der allgemeinen Ärztedichte kann die Studie hier kausale Effekte der Neueröffnung von PVE auf die stationäre Versorgung untersuchen.

Bei akuten Erkrankungen reduziert die Eröffnung einer PVE die Zahl der insgesamt im Krankenhaus verbrachten Tage. Interessanterweise sinkt dabei nicht primär die Zahl der Einlieferungen, sondern die durchschnittliche Aufenthaltsdauer. Ein möglicher Mechanismus ist die bessere Vor-und Nachbetreuung: Patient:innen können früher aus dem Spital entlassen und wieder ambulant weiterbetreut werden.

Bei chronischen Erkrankungen zeigt sich ebenfalls eine Verringerung der stationären Tage, die Wirkung setzt allerdings erst mit zeitlicher Verzögerung ein. Offensichtlich brauchen neue Versorgungsstrukturen Zeit, bis sich Behandlungsroutinen und die Zusammenarbeit zwischen den Akteuren verändern. Insgesamt fungieren PVE damit als Koordinationsknoten zwischen ambulanter und stationärer Versorgung.

Gerade für Städte und Gemeinden spricht dies dafür, die Entwicklung von Primärversorgung nicht nur als gesundheitspolitisches Thema von Bund, Ländern und Sozialversicherung zu betrachten. Eine gut erreichbare PVE kann einen Standort aufwerten, die wohnortnahe medizinische Versorgung stabilisieren und gleichzeitig dazu beitragen, Krankenhäuser zu entlasten.

Ambulant vor stationär – aber nicht zum Nulltarif

Die Ergebnisse warnen allerdings vor zu einfachen Einsparversprechen. Mehr ambulante Angebote führen nicht automatisch kurzfristig zu niedrigeren Gesamtausgaben. Neue ambulante Kapazitäten kosten zunächst Geld, und Einsparungen entstehen nur dann, wenn gleichzeitig im stationären Bereich tatsächlich Kosten reduziert werden können. Solange Betten, Abteilungen und andere Vorhaltestrukturen unverändert bestehen bleiben, laufen ambulante und stationäre Kapazitäten teilweise parallel. Die Studie betont deshalb, dass Einsparungen durch Ambulantisierung strukturelle Veränderungen im Spitalsbereich voraussetzen.

Das ist gerade aus kommunaler Sicht entscheidend. Werden neue ambulante Strukturen aufgebaut, ohne gleichzeitig die Finanzierung und Kapazitäten des stationären Bereichs anzupassen, besteht die Gefahr, dass zusätzliche Angebote entstehen, während die bisherigen finanziellen Belastungen bestehen bleiben.

Mehr Verantwortung muss mit mehr Steuerungsmöglichkeit einhergehen

Die zentrale Reformbotschaft der Studie reicht deshalb über einzelne Maßnahmen wie zusätzliche Kassenstellen oder PVE hinaus. Effizienter kann das Gesundheitssystem vor allem dann werden, wenn Entscheidungs-, Finanzierungs-und Ergebnisverantwortung stärker zusammengeführt werden. Wer über Versorgungsstrukturen entscheidet, sollte stärker auch die finanziellen Konsequenzen seiner Entscheidungen tragen – und umgekehrt sollten jene Ebenen, die Leistungen mitfinanzieren, entsprechende Steuerungsmöglichkeiten haben.

Für Gemeinden ist das eine wesentliche Perspektive. Sie sind der Ort, an dem regionale Versorgungsprobleme unmittelbar sichtbar werden, und sie tragen über unterschiedliche Finanzierungswege zur Gesundheitsversorgung bei. Gleichzeitig sind sie in den zentralen Steuerungsstrukturen nur eingeschränkt eingebunden.

Eine nachhaltige Gesundheitsreform sollte deshalb nicht allein danach fragen, wo Leistungen erbracht werden, sondern auch danach, wer über sie entscheidet, wer sie finanziert und wer für die Ergebnisse verantwortlich ist. Eine bessere Abstimmung dieser Verantwortlichkeiten könnte nicht nur die Versorgung verbessern, sondern langfristig auch den finanziellen Druck auf Länder und Gemeinden reduzieren.